Přihláška do Knihovny Jabok
Jméno, příjmení, titul:  	     
Datum narození: 		     
Číslo OP:  				     
E-mail: 				     	
Telefon:  				+420            
Typ čtenáře:  (vyberte jednu z variant v rozbalovacím poli.)

Druh čtenářského průkazu: (zaškrtněte požadované)
 Chci použít vlastní čipovou kartu (Opencar, ISIC, IN-kartu ČD apod.)	 
 žádám o zřízení čtenářského průkazu Jabok
Adresa trvalého bydliště:
PSČ:  		     
Ulice a č.p.: 	     
Město / obec: 	     
Kontaktní adresa: (pokud se liší od trvalé)
PSČ:  		     
Ulice a č.p.: 	     
Město / obec: 	     

Prohlašuji, 
-	že jsem se seznámil(a) s Knihovním řádem Knihovny Jabok a zavazuji se jej dodržovat, 
-	že Souhlasím s poskytnutím osobních údajů Knihovně Jabok.
V Praze 12. září 2013			Podpis: _______________________________